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La rottura della retina

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E' importante precisare che una rottura della retina non equivale al distacco della retina, per quanto ne rappresenti spesso il precursore.

Questa ecografia oculare è stata eseguita in un paziente presentatosi con i sintomi di un distacco di vitreo; l'immagine mostra l'occhio in sezione, visto di profilo. Non vi è distacco di retina, ma una piccola lacerazione retinica (indicata alle frecce) in corrispondenza di un'area in cui il vitreo non si è distaccato. In questi casi è necessario procedere ad un trattamento laser d'urgenza.

 

Salvo rare eccezioni, le rotture della retina sono sempre causate dal vitreo. Nella massima parte dei casi si verificano in coincidenza del distacco del vitreo; meno spesso accompagnano modificazioni vitreali meno importanti.


Esistono vari tipi di rotture retiniche, che si distinguono fra loro per forma, sede e dimensione. Si va dai fori retinici (rotondi), alle rotture a ferro di cavallo (dalla caratteristica forma ad U) alle rotture o lacerazioni giganti, che interessano interi settori della periferia retinica. Più rotture possono presentarsi contemporaneamente o a breve distanza di tempo; vedremo in seguito l'importanza di fattori preesistenti e lesioni predisponenti.

 

I sintomi di una rottura retinica si confondono, in genere, con quelli del distacco del vitreo che l'ha provocata; solo la visita specialistica può dirimere il dubbio.

 

Una rottura retinica è una porta aperta per il fluido vitreale (la famosa componente acquosa), che potrebbe insinuarsi al di sotto della retina ed iniziare a scollarla. Tuttavia, l'esperienza insegna che molte rotture, anche di grandi dimensioni, restano in equilibrio per molto tempo senza portare ad un distacco di retina. Di qui l'importanza di una diagnosi precoce, poiché una rottura senza distacco si presta ad un trattamento ambulatoriale con il laser che può scongiurare un intervento chirurgico.

Il trattamento laser

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Il principio del trattamento laser sta nel fatto di costituire una barriera attorno alla rottura, isolandola dal resto della retina. Il laser più usato in queste applicazioni è l'argon laser che produce una luce blu-verde; altri laser (rosso, infrarosso) vengono utilizzati in applicazioni particolari.

Per mezzo del laser vengono prodotti una serie di "spot" ravvicinati che altro non sono se non piccole ustioni della retina, dell'epitelio pigmentato e della coroide sottostanti. Gli spot vengono praticati in modo da disegnare una barriera di due, tre ed a volte quattro file attorno alla rottura retinica.

 

Nei giorni successivi al trattamento, queste microscopiche ustioni danno luogo ad una cicatrizzazione la quale rappresenta una "colla" permanente e costituisce, una barriera definitiva ed insormontabile. Se, quindi, un eventuale distacco di retina dovesse originare dalla rottura, esso verrebbe arrestato dallo sbarramento laser.

 

Aggiungiamo due brevi considerazioni. Primo, con il laser non si ripara la rottura (come molte persone pensano), ma la si circonda isolandola e rendendola innocua;secondo, il trattamento laser non è immediatamente efficace, ma lo è dopo qualche giorno o meglio dopo qualche settimana, a cicatrizzazione avvenuta.

 

In pratica il trattamento laser delle rotture retiniche è una procedura ambulatoriale estremamente semplice. Come nella visita oculistica, il paziente viene posizionato davanti ad uno strumento, vengono instillate delle gocce per una anestesia di superficie (più che sufficiente allo scopo) e viene applicata una particolare lente a contatto sull'occhio. Quando inizia il trattamento, il paziente percepisce dei brevi lampi di colore azzurro-verde ciascuno dei quali corrisponde ad uno spot sulla retina. Il trattamento non è di norma doloroso; qualche paziente si lamenta di occasionali pizzicate quando lo spot coincide con una terminazione nervosa interna.

Al termine della seduta, il paziente può tornare tranquillamente a casa, ma viene invitato a condurre una vita tranquilla per i giorni successivi (come abbiamo visto, il trattamento non è efficace immediatamente) e vengono fissate delle visite di controllo per assicurarsi che il processo di cicatrizzazione proceda senza intoppi.

Il distacco di retina

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Il distacco di retina si verifica perché, passando attraverso la o le rotture retiniche, una certa quantità di fluido vitreale si insinua al di sotto della retina ed inizia a scollarla dall'epitelio pigmentato. Un distacco di retina può mantenersi circoscritto, ma in genere tende ad estendersi (più facilmente dall'alto verso il basso) ed a interessare porzioni sempre più ampie della retina.

 

I sintomi a questo punto cambiano: la maggior parte dei pazienti parla di una tenda scura laterale, la cui localizzazione (è bene ricordarlo) è diametralmente opposta rispetto alla sede reale del distacco: così, ad esempio, un distacco della retina superiore viene percepito come una tenda inferiore e viceversa. Se il distacco progredisce fino ad interessare la retina centrale, cioè la macula, si ha inoltre un brusco calo della vista, intesa come acuità visiva (i famosi "decimi") per cui il paziente non riesce più a leggere i caratteri della tabella.

 

Vi è una grande variabilità nella velocità di progressione dei distacchi di retina: in alcuni casi si assiste in poche ore al distacco totale, i n altri casi il distacco tende ad autolimitarsi ed a restare maggiormente circoscritto. Ciò è influenzato da numerosi fattori, tra i quali va senz'altro ricordato il riposo: per questo motivo, i pazienti con distacco di retina vengono tenuti a letto in attesa dell'intervento.

Il trattamento laser non è applicabile nel distacco di retina:qualunque "colla" richiede che le parti da incollare siano perfettamente aderenti, e non è questo il nostro caso: chi ha un distacco di retina deve purtroppo operarsi.

L'intervento chirurgico

Vi sono varie ragioni perché l'intervento chirugico per distacco di retina venga eseguito con una certa urgenza.

La prima è stata già enunciata: il distacco di retina lasciato a sé tende solitamente ad estendersi, complicando la vita al chirurgo e richiedendo un trattamento più pesante.

 

In secondo luogo, la retina distaccata non si nutre, perde progressivamente vitalità e potrebbe non riprenderla dopo l'intervento. Si usa spesso il paragone con una pianta tolta dalla terra, ad esempio per un trapianto: maggiore è il tempo trascorso in questa condizione, minori sono le probabilità che essa si riprenda, una volta ripiantata.

In terzo luogo, la retina distaccata tende ad irrigidirsi e ad accorciarsi, rendendo difficoltoso l'intervento chirurgico e riducendo le probabilità di successo.

 

Ciò premesso, diremo che vi sono sostanzialmente due strade per il trattamento chirurgico del distacco di retina: la strada abexterno, detta anche episclerale, e la strada ab-interno, detta vitrectomia.

La chirurgia episclerale

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Il termine "episclerale" vuol dire "al di sopra della sclera" ovvero al di sopra di quella spessa membrana bianca che costituisce l'involucro e lo "scheletro" dell'occhio; si tratta dell'intervento classico per distacco di retina, sviluppato
(con numerose varianti) da parecchi decenni ma pur sempre attuale.Il principio di questa chirurgia è quello di risolvere il distacco spingendo la parete dell'occhio verso la retina distaccata, in modo da chiudere le rotture retiniche e neutralizzare le trazioni vitreali.

In quest'occhio è stato applicato un cerchiaggio, cioè una sottile banda elastica di silicone attorno all'equatore del bulbo. Gli altri elementi (detti "blocchi"), posti al di sotto del cerchiaggio, servono a produrre deformazioni localizzate della parete bulbare. Tutti questi elementi sono biocompatibili e possono restare in sede indefinitamente.

 

In pratica, opportuni impianti di materiali biocompatibili(gomma e spugna di silicone in prima linea) vengono suturati alla sclera in modo tale da essere sospinti verso il centro dell'occhio, deformandone la parete e provocando una sorta di impronta rigida e permanente.

Contemporaneamente, il fluido sottoretinico viene fatto fuoriuscire all'esterno attraverso un piccolo foro praticato nella sclera stessa. Una volta ottenuta l'aderenza retinica, questa viene consolidata mediante l'applicazione di trattamenti criogenici (con gelamenti), i quali hanno lo stesso significato delle applicazioni laser: provocare ustioni (in questo caso, da freddo) che stimoleranno la successiva cicatrizzazione, e cioè la saldatura.

 

I vantaggi principali della chirurgia episclerale sono rappresentati dalla sua semplicità e dal minore traumatismoche essa induce sulla retina e sulle strutture intraoculari in genere, dal momento che essa non prevede l'ingresso all'interno del bulbooculare. Per questo motivo, essa rappresenta a tutt'oggi la tecnica di elezione per il trattamento di forme non complicate di distacco di retina.

 

Tra gli svantaggi, ricordiamo la miopizzazione dell'occhio operato (mediamente di 2-3 diottrie) e la possibilità che si sviluppino anomalie della motilità oculare, legate agli impianti di silicone che possono interferire con la normale attività dei muscoli responsabili dei movimenti oculari. Il rigetto del materiale impiantato è molto raro.

La ripresa della vista

Molti pazienti rimangono delusi quando, il giorno dopo l'intervento, viene tolta la benda per la prima medicazione: "...Dottore, vedo peggio di prima..."

 

In realtà, il recupero visivo è molto graduale dopo un intervento per distacco di retina ed effettivamente, nei primi giorni dopo l'intervento, si assiste ad una diminuzione della vista rispetto ai giorni precedenti l'operazione; questo fenomeno è particolarmente evidente nei casi in cui il distacco non aveva raggiunto la retina centrale, per cui il paziente aveva conservato - nonostante la malattia- in pieno la sua capacità visiva.

 

Questo calo visivo post-operatorio è da considerarsi fisiologico ed è anzi opportuno avvertirne in anticipo il paziente per evitargli uno spavento inutile. Nella maggior parte dei casi di questo tipo la situazione torna accettabile nel giro di 1-2 settimane. In generale, comunque, la valutazione dei risultati visivi di un intervento per distacco di retina viene fatta a medio-lungo termine, intendendo con questo anche parecchi mesi.

Fattori predisponenti

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Tutte le persone cui viene diagnosticato un distacco di retina si pongono le stesse domande: come è potuto succedere?

Perché mi è venuto un distacco di retina? Da cosa è derivato?

La catena finale degli eventi è, come abbiamo visto, la seguente:

1) distacco del vitreo -> 2) rottura o rotture retiniche -> 3) distacco di retina.

 

Esiste una serie di fattori predisponenti che possono favorire questa malattia innescando questa catena. Tra i fattori locali (cioè relativi all'occhio) vi sono le cosiddette "aree degenerative periferiche", cioè delle aree di anomalia localizzata che insorgono spontaneamente in uno o più settori periferici della retina.

 

La miopia, specialmente quella elevata, è una condizione in cui il bulbo oculare si presenta allungato (anziché sferico) ed accomuna numerosi fattori di rischio: retina più sottile (deve tappezzare una superficie maggiore), alterazioni vitreali, maggiore incidenza di aree degenerative.

Sempre rimanendo tra i fattori locali, è ben noto come l'intervento di cataratta, per quanto correttamente eseguito, porti ad un notevole aumento nell'incidenza del distacco di retina, in particolar modo nei soggetti di giovane età.

 

La maggior incidenza dei distacchi di retina nei mesi più caldi ha fatto ritenere che il caldo, favorendo la disidratazione, agisca inducendo o precipitando il distacco del vitreo.

Un ruolo molto importante può essere svolto dai traumi, sia diretti che indiretti. I primi sono gli eventi contusivi diretti sul bulbo oculare (ad esempio un pugno); i secondi includono i traumi cranici (ad esempio una testata) ed i contraccolpi in genere (classico quello da tamponamento stradale. Questi agiscono provocando spostamenti del vitreo all'interno del bulbo, causando trazioni sulla retina in corrispondenza della linea di azione del trauma.

Prevenzione del distacco della retina

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L'importanza nell'identificazione dei fattori di rischio sta nella possibilità, eliminandoli o attenuandoli, di effettuare un opera di prevenzione sul distacco di retina.

Le aree degenerative retiniche possono essere circondate da uno sbarramento laser, seguendo lo stesso principio impiegato nel trattamento delle rotture retiniche semplici: isolare l'area pericolosa. Vi è un ampio dibattimento circa l'opportunità ditale trattamento, in relazione ai possibili effetti collaterali, e non è infrequente il riscontro di pareri discordanti tra i vari specialisti: il risultato è un paziente confuso e disorientato.

Lo stato delle cose può essere riassunto nei seguenti punti:

 

  • Non tutte le aree degenerative sono ugualmente pericolose:alcune non lo sono affatto, altre lo sono in maniera proporzionale alla loro estensione ed altre ancora lo sono in maniera assoluta;
  • La potenziale pericolosità di un area degenerativa dipende pure dal contesto in cui è inserita: miopia elevata, presenza di cataratta (che potrebbe richiedere un intervento), presenza di distacco del vitreo, età ed abitudini del paziente e così via;
  • Il trattamento laser può effettivamente avere effetti negativi, legati essenzialmente al surriscaldamento del vitreo

 

In sostanza si tratta di fare un bilancio tra effetti positivi e negativi, bilancio su cui pesano anche le precedenti esperienze e le convinzioni dell'operatore. E' da tener presente che molte aree degenerative tendono alla cicatrizzazione spontanea, il che può contribuire a spiegare disparità di opinioni a distanza di tempo.

Molte persone si chiedono se la correzione della miopia non abbia effetto preventivo verso il distacco di retina. La risposta è purtroppo negativa, in quanto il trattamento mediante laser (PRK o LA SIK) corregge la curvatura della cornea, adattandola al bulbo più lungo, ma non modifica la condizione interna del bulbo oculare.

Assolutamente controproducente è, da questo punto di vista, l'asportazione o la sostituzione del cristallino che molti specialisti praticano per il trattamento di miopie elevate: essa equivale all'intervento di cataratta ed espone il paziente ai rischi relativi, già ricordati sopra.

 

Una serie di norme igieniche e di comportamento possono limitare l'azione dei fattori predisponenti generali. Le persone che hanno una predisposizione accertata per il distacco di retina (ad esempio, aree degenerative retiniche potenzialmente pericolose) dovrebbero evitare di esporsi al caldo nei periodi più torridi, integrando nel contempo la dieta con acqua e sali minerali, e dovrebbero evitare di subire traumi o contraccolpi al cranio: è il caso di molti sportivi (colpi di testa, tuffi).

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