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LA RIABILITAZIONE ONCOLOGICA: COSE’ E A QUALI PAZIENTI E’ INDIRIZZATA

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I pazienti affetti da patologia oncologica sono in continuo aumento, a tale maggiore incidenza corrisponde sempre una maggiore possibilità di cure. In virtù della diagnosi precoce, dell’efficacia delle terapie chirurgiche, mediche e radioterapiche, la sopravvivenza dei pazienti con neoplasia è notevolmente aumentata. Stime USA calcolano che il numero di persone che sopravvivono a più di cinque anni dalla patologia neoplastica sia di 4 milioni tale tasso di sopravvivenza è osservabile anche nel nostro paese.

Molti dei pazienti sottoposti a terapie specifiche per la neoplasia presentano disabilità derivate proprio dai trattamenti subiti, con gravi ripercussioni sia sul piano sociale che su quello personale. E’ nata quindi l’esigenza di offrire a tali pazienti una terapia riabilitativa che sia in grado di affrontare le problematiche legate alla loro qualità di vita ed al pieno recupero delle loro potenzialità relazionali e psico-fisiche.

 

Si è quindi definita come RIABILITAZIONE ONCOLOGICA, la branca specifica della riabilitazione che si occupa dei pazienti con patologia oncologica clinicamente guariti dalla malattia o con lunga prognosi, da tenersi distinta dalle CURE PALLIATIVE destinata a pazienti terminali.

Mentre per alcuni tumori la riabilitazione oncologica è una realtà riconosciuta e praticata, come ad esempio nel tumore della mammella, per molte altre neoplasie la riabilitazione oncologica è ancora poco conosciuta e praticata.

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In alcuni paesi europei la riabilitazione oncologica è una vera e propria specializzazione della terapia riabilitativa. La riabilitazione oncologica è caratterizzata dalla multidisciplinarità, tale modello organizzativo è meritevole di particolare attenzione, non solo per gli intrinseci e sperimentati presupposti di validità, ma soprattutto per la sua realizzabilità.

 

Infatti, l’equipe multidisciplinare ha il compito di affrontare, in chiave riabilitativa, educativa e di supporto tutte le problematiche legate alla patologia oncologica.

Nell’equipe fanno parte le figure professionali che concorrono alla presa in carico del paziente in rapporto alle sue esigenze derivanti dalle disabilità da trattare. La fase di presa in carico del paziente inizia con una valutazione medica e fisioterapica.

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La valutazione medica ha il compito di stabilire l’idoneità al trattamento riabilitativo escludendo la presenza di controindicazioni e di analizzare i bisogni riabilitativi del paziente in funzione dello stato della malattia e delle disabilità rilevate.

 

Con il paziente vengono concordati e condivisi gli obiettivi ed i tempi ipotizzabili per raggiungerli insieme all’illustrazione degli strumenti riabilitativi che verranno adottati. Il progetto Riabilitativo viene elaborato in sinergia con il fisioterapista dopo che anche lui abbia effettuato la sua specifica valutazione funzionale. Possono far parte dell’equipe riabilitativa diverse figure professionali a seconda della necessità rilevate a seguito alla valutazione medica e fisioterapica (neurologo, cardiologo, dietologo, ortopedico, logopedista etc.)

QUALI SONO LE PATOLOGIE ONCOLOGICHE CHE NECESSITANO PIU’ FREQUENTEMENTE DI TERAPIA RIABILITATIVA ?

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Dai dati rilevati dalla letteratura, il tumore della mammella è quello che maggiormente richiede un intervento riabilitativo, circa il 60% dei pazienti , seguono le metastasi ossee 17,7 % dei pazienti, mentre il tumore del colon-retto, polmone e del distretto cervico-cefalico, osseo primitivo e tumore della prostata rappresentano una quota decrescente d’intervento.

 

Problematiche riabilitative comuni a tutte le neoplasie

Sono quelle relative all’allattamento ( 28.5%) ( nel 37,7 % secondario ad intervento chirurgico) immobilità con ipotrofia ed ipostenia (20.1%) e limitazioni articolari ( 9.5%). La Cancer Related Fatigue Sindrome, è presente nel 20.1.% dei casi.

 

Problematiche riabilitative specifiche al tipo e alla localizzazione della neoplasia.

Nel tumore della mammella la complicanza più frequente, oggetto di intervento riabilitativo, è il linfedema dell’arto superiore, 52,3 % dei pazienti, seguito dall’algia della spalla 35.6% e dalla limitazione articolare della spalla ( 24.8%)

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Nei tumori ossei il dolore è il sintomo maggiormente presente 49 %, seguito dalle limitazioni articolari 23,2 % e da turbe posturali 12.9%.

Nei tumori del distretto cervico-cefalico le problematiche legate alla fonazione sono quelle maggiormente presenti, circa il 42%, seguite da quelle della deglutizione, 21.8%. Limitazioni funzionali della spalla e dolori sono presenti nel 29.6% e nel 32% dei pazienti. Alterazioni fibrose e retrazioni cicatriziali dei tessuti, anche conseguenti alla radio-terapia, sono presenti nel 26,5 % Linfedema del volto è presente nel 10.9 % dei pazienti.

 

Il problema dell’incontinenza è presente nel 2.8% dei pazienti con carcinoma del colon mentre la percentuale sale al 10.7% nei pazienti con carcinoma della prostata.

Come si buon ben evincere da questi dati, in ogni patologia tumorale è presente un aspetto che può essere oggetto di intervento riabilitativo; le neoplasie della mammella sono quelle che richiedono un maggior intervento specifico legato soprattutto all’incidenza del linfedema secondario dell’arto; nelle neoplasie dell’utero, ovaie e prostata, accanto alla incidenza di linfedema degli arti, risultano particolarmente significativi i disturbi della sfera-uro-genitale.

 

Pertanto proprio per la diversità dei quadri clinici , per la varietà della storia naturale della malattia e per la molteplicità degli esiti che si possono presentare, non è possibile pianificare un progetto riabilitativo standardizzato, che dovrà invece essere modulato in base alla tipologia e alla presenza di complicanze insorte per ogni singolo paziente.

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1) QUALI SONO LE DISABILITA’ PIU’ FREQUENTI NEL PAZIENTE ONCOLOGICO:

 

A) DISABILITÀ DERIVANTI DA PROBLEMATICHE PSICOLOGICHE
Più del 50% dei pazienti oncologici presenta alterazioni della sfera emotiva e psicologica, soprattutto con aspetti riconducibili alla sindrome depressiva. L’interesse verso tale componente ha portato negli ultimi anni a parlare specificatamente di psiconcologia La depressione è correlata alla gravità della patologia, alla paura delle cure, al senso di morte, alla perdita dell’autonomia e a numerosi altri aspetti della vita personale e relazionale. E’ fondamentale fornire un sostegno psicologico e quando necessario psichiatrico esteso eventualmente anche alla famiglia, ricorrendo ove necessario anche a terapie farmacologiche. Un miglior controllo della sfera psicologica è in grado di migliorare l’impatto della disabilità derivante dalla patologia oncologica; si può quindi incidere in maniera significativa sulla qualità di vita con positivi riflessi sulla vita relazionale e lavorativa.

 

B) DISABILITÀ DERIVANTI DA PROBLEMATICHE DIETETICHE - NUTRIZIONALI
La valutazione dietetica ha assunto in questi ultimi anni un ruolo sempre maggiore, dovendosi rilevare come determinati insuccessi nel recupero del paziente oncologico siano da collegarsi ad una dieta inappropriata e, molte volte, sbilanciata rispetto alle effettive esigenze. E’ stata, pertanto, riconosciuta l’importanza del corretto apporto nutrizionale e come questo venga ad influire positivamente sul training riabilitativo. La chemioterapia può determinare anche disturbi del metabolismo delle vitamine, dell’assorbimento del ferro, calcio sia direttamente che indirettamente correlate alle sindrome di malassorbimento di iponutrizione durante la loro somministrazione.

Una adeguata alimentazione rappresenta una modalità di cura e di prevenzione di molte patologie ed in particolare di quelle oncologiche, e la sua importanza è riconosciuta in ambito oncologico per la prevenzione primaria e secondaria.

Da qui la necessità di intervenire specificatamente su questa componente attraverso un programma di educazione alimentare.

 

C) LE DISABILITÀ SECONDARIE ALLA RADIOTERAPIA
Dal trattamento radioterapico conseguono molti effetti secondari, i quali, comunque, possono essere affrontati tramite interventi riabilitativi, circoscrivendo la disabilità aiutando il paziente nel recupero funzionale. Occorre sottolineare che le nuove tecnologie e i nuovi protocolli terapeutici hanno notevolmente ridotto gli effetti secondari della terapia radiante e la loro osservazione è maggiore nei pazienti trattati diversi anni fa o che per la gravità della malattia hanno necessitato di trattamenti intensivi e ripetuti nel tempo. E’ soprattutto nelle manifestazioni delle complicanze tardive che si può intervenire con un trattamento riabilitativo specifico, fermo restando che la terapia radiante mostra i suoi effetti sul midollo spinale e sul sistema nervoso periferico a distanza di tempo dai trattamenti effettuati.

Una complicanza grave è la plessopatia ; il periodo di latenza tra la comparsa della sintomatologia clinica e la fine del trattamento radioterapico, varia da un mese a 15 anni, intervallo che può essere abbreviato da un trattamento chemioterapico, avendosi un ulteriore effetto neurotossico.
La plessopatia si manifesta con parestesie e dolore, disturbi della sensibilità , deficit motori. Importante differenziare la plessopatia dalla infiltrazione neoplastica, in quanto oltre a cambiare la prognosi, cambiano anche gli obiettivi riabilitativi. In caso di plessopatia è di primaria importanza il controllo del dolore, la prevenzione delle complicanze dovute alla immobilità ed una valutazione funzionale accurata, per poter massimizzare la funzione residua. Questa si effettua con training ai pesi a bassa resistenza, prima segmentale, aumentando gradualmente l’impegno con esercizi funzionali del distretto interessato alla patologia.
Può essere indicato, quando la patologia interessa il plesso brachiale una tutorizzazione della spalla, allo scopo di evitare la sublussazione gleno-omerale. Possono manifestarsi anche sintomi neurologici sfumati, transitori come parestesie, disestesie, deficit motori. Complicanze respiratorie legate alla radioterapia possono essere secondarie a polmoniti attiniche e a fibrosi polmonari post-attiniche.
La radio-terapia può indurre alterazioni a carico della cute e del tessuto sottocutaneo con esito verso la fibrosi con ripercussioni sulla motilità del segmento trattato, tipiche sono le ripercussioni delle fibrosi post-attiniche della regione mammaria sulla motilità dell’arto superiore. In conseguenza di tale complicanza si può instaurare un linfedema secondario ovvero una artropatia associata qualora il campo irradiato interessi segmenti articolari o peri-articolari.

 

D) DISABILITÀ SECONDARIA A LINFEDEMA
Il linfedema è un quadro clinico caratterizzato da un patologico accumulo di linfa a livello tissutale. Nei pazienti affetti da patologia oncologica il linfedema è determinato nella maggior parte dei casi, da un escissione delle stazioni linfonodali, linfoadenectomia, a completamento della exeresi della formazione tumorale.

 

A seconda delle sede del tumore e delle stazioni linfonodali asportate il linfedema può interessare gli arti, superiori ed inferiori, il collo ed il volto, la mammella, i genitali esterni, la parete addominale e toracica. Le conseguenze del linfedema sono un aumento di spessore del tessuto sottocutaneo che nel caso degli arti può portare a gravi limitazioni della loro funzione, deformazioni mostruose fino all’elefantiasi.

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Le implicazioni funzionali ed estetiche chiaramente hanno importanti e negative ripercussioni sulla sfera psicologica e sulla qualità di vita dei pazienti. I pazienti che presentano linfedema sono inoltre particolarmente esposti a complicanze infettive, linfangiti.

Le patologie neoplastiche che più frequentemente possono comportare una tale complicanza sono:

tumore della mammella con linfedema dell’arto superiore
tumore della cute, melanoma, con linfedema degli arti superiori o inferiori, tumore prostata, utero, ovaie, testicolo, con linfedema degli arti inferiori e dei genitali esterni, tumore laringe o del collo, con linfedema del volto.

 

Un linfedema quindi si ripercuote sulle specifiche funzioni del segmento corporeo coinvolto.

E’ necessario intervenire precocemente su questa complicanza prima che intervengano danni tissutali irreversibili.

Le tecniche riabilitative più appropriate per il trattamento del linfedema sono il linfodrenaggio manuale, la presso-terapia, il bendaggio elastocompressivo dell’arto.

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E) DISABILITÀ SECONDARIE A METASTASI OSSEE
Un problema molto importante è il trattamento delle metastasi ossee. La loro presenza determinano una serie di problematiche che creano una ulteriore disabilità che può essere evitata o alleviata da specifici trattamenti riabilitativi. I pazienti con metastasi ossee lamentano dolore, di intensità crescente, spesso resistenti alle comuni terapie antidolorifiche. Spesso le articolazioni che fanno capo a segmenti ossei sede di metastasi, perdono la motilità aggravando ulteriormente la disabilità. Complicanze comuni delle metastasi alle ossa sono le fratture patologiche. Da studi compiuti si ritiene che vi sia un aumento del rischio di frattura quando le lesioni ossee hanno un diametro maggiore di 2.5 cm, occupano il 50% o più del diametro della corticale dell’osso o se interessano più del 50% della sezione trasversale. In tali situazioni può essere indicato un intervento chirurgico o l’utilizzazione di ortesi esterne che evitino sollecitazioni, anche fisiologiche, che possono determinare una frattura. Nel post-operatorio tali pazienti necessitano di uno specifico supporto riabilitativo.


F) DISABILITÀ SECONDARIE ALLE COMPLICANZE ARTICOLARI
Il trattamento chirurgico e/o radioterapico può indurre una alterazione della funzione articolare di specifici segmenti ossei. I meccanismi attraverso i quali si instaurano sono legati alle lesioni iatrogene delle strutture che partecipano alla funzione articolare ( muscoli, legamenti, nervi).
La compromissione della funzione articolare può verificarsi anche in seguito al alterazioni posturali indotte dai trattamenti. Infatti, in alcuni interventi demolitivi, ad esempio nella mastectomia radicale, si determina una alterazione della simmetria corporea, con alterazioni posturali importanti che comportano una alterata funzione dei complessi articolari. Si vengono così ad instaurare dei circoli viziosi per cui il dolore provoca un non uso dell’articolazione, questo ingenera fenomeni infiammatori che accentuano la sintomatologia dolorosa che rende ancora più difficile la mobilizzazione; si può arrivare a quadri molto gravi con blocco articolare, come ad esempio nella capsulite adesiva della spalla. Le articolazioni che più frequentemente sono interessate sono la spalla, soprattutto nelle pazienti sottoposte ad intervento di mastectomia e linfoadenectomia ascellare; la colonna cervicale, nei tumori del collo, il ginocchio e l’articolazione coxo-femorale

 

La precoce mobilizzazione e una idonea riabilitazione neuro-motoria e posturale si sono dimostrate di valido aiuto nel prevenire o trattare tali complicanze.

MODELLO DI UN PERCORSO TERAPEUTICO

Presso la CASA DI CURA SAN DOMENICO è attivo un percorso terapeutico riabilitativo dedicato ai pazienti oncologici che presentano disabilità correlate a tale patologia L’equipe riabilitativa ha elaborato un percorso assistenziale che prevede una serie di fasi diagnostico valutative e terapeutiche secondo lo schema di seguito riportato

 

a) VALUTAZIONE MEDICA INIZIALE: durante la visita il medico acquisisce tutte le informazioni mediche necessarie al fine di pianificare idoneo progetto riabilitativo personalizzato visionando la documentazione clinica le indagini strumentali e laddove necessario integrandole con specifici accertamenti diagnostici.

 

b) VALUTAZIONE FISIOTERAPICA INIZIALE: il fisioterapista valuta clinicamente il paziente somministrando anche specifici tests valutativi al fine di quantizzare la disabilità ed avere parametri di raffronto per valutare i risultati del trattamento.

 

c) FORMULAZIONE DEL PROGETTO RIABILITATIVO: in cui vengono elaborati gli obiettivi del trattamento, i tempi necessari per attuarlo e le tecniche riabilitative che verranno utilizzate, Sempre nell’ambito del progetto verranno programmate valutazioni specialistiche laddove se ne ravveda la necessità. Il Progetto Riabilitativo viene concordato e condiviso con il paziente.

 

d) VALUTAZIONE FINALE MEDICA: in tale fase verranno analizzati i risultati del trattamento e verranno stabiliti i tempi per eventuali controlli futuri.

TECNICHE RIABILITATIVE DISPONIBILI NEL PERCORSO

Linfodrenaggio manuale

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Pressoterapia

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Bendaggio multistrato

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Ginnastica isotonica sotto bendaggio
Riabilitazione neuro-motoria
Riabilitazione posturale
Massaggio Connettivale
Rieducazione al passo
Rieducazione propriocettiva
Osteopatia

Prescrizione e verifica tutori elastici

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Ginnastica respiratoria

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