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Il glaucoma

Il ladro silenzioso della vista

Il glaucoma

Il glaucoma è una patologia cronica e progressiva che colpisce il nervo ottico e che può portare alla perdita della vista, costituendo la più importante causa di cecità nel mondo.

Nella forma primaria, la più diffusa, il glaucoma è una malattia che non presenta sintomi specifici o gravi, ma solo lievi disturbi come visione di aloni o difficoltà a misurare le distanze ed è perciò definita come “il ladro silenzioso della vista”, poiché può progredire in modo pericoloso senza che la persona affetta se ne possa accorgere.  Ancora troppo spesso, infatti, in mancanza della necessaria prevenzione con i controlli periodici, la diagnosi del glaucoma viene fatta casualmente, nel corso di visite effettuate per altri problemi, quando la malattia è già in una fase molto avanzata.

Il danno al nervo ottico, che trasmette le informazioni visive dalla retina al cervello, è causato dall’aumento della pressione intraoculare, a sua volta generato dallo squilibrio tra produzione e drenaggio dell’umore acqueo, liquido prodotto nella camera posteriore dell’occhio.

Le cause del glaucoma non sono note, ma ci sono sicuramente dei fattori di rischio. Oltre all’elevata pressione intraoculare (IOP), si possono considerare tali lo spessore corneale ridotto, la miopia e l’ipermetropia elevata.

Ci sono ulteriori condizioni di rischio legate all’età, da familiarità, etnia, fattori genetici, assunzione in dosi elevate di alcuni farmaci come gli steroidi.

Il procedere del danno visivo, incluso il rischio di cecità, è variabile in base al momento in cui è stata effettuata la diagnosi (da qui l’importanza della diagnosi precoce) e in base all’età e all’aspettativa di vita del paziente. I pazienti giovani con danno avanzato sono perciò la categoria più a rischio per la perdita della vista.

Bisogna infine considerare nella stima del rischio visivo anche la rapidità con cui la malattia progredisce, variabile da paziente a paziente, che può inevitabilmente portare, se non trattata con la terapia opportuna, ad un peggioramento repentino della vista, tale da alterare la qualità della vita del paziente glaucomatoso.

Il glaucoma si presenta in varie forme, in base alle quali è classificato.

Nel glaucoma primario ad angolo aperto, il più diffuso nella popolazione di origine caucasica, la progressiva degenerazione del nervo ottico avviene in presenza di valori della pressione oculare molto elevati, ma senza alterazioni anatomiche che possano giustificare tale innalzamento. I canali di drenaggio dell’occhio non sono visibilmente ostruiti (se esaminati con ingrandimento), ma la loro funzionalità diminuisce progressivamente, facendo aumentare la pressione.

Nel glaucoma primario ad angolo stretto o chiuso, più raro, l’aumento della pressione è dovuto alla chiusura anatomica dei canali, sia parziale (glaucoma cronico ad angolo stretto) che totale (glaucoma acuto).

Esistono anche rari casi di glaucomi a pressione normale, in cui il deterioramento del nervo ottico non è dovuto a valori troppo alti della pressione.

Si parla invece di glaucoma secondario per tutti i casi i cui si può definire con sicurezza la causa dell’aumento della pressione dell’occhio, come il glaucoma pseudo-esfoliativo, il glaucoma pigmentario, il glaucoma da cortisone, il glaucoma post-traumatico e il glaucoma neovascolare, spesso associato al diabete o a problemi vascolari della retina.

La diagnosi avviene dopo una accurata visita oculistica, completa di misurazione della pressione oculare, misurazione dello spessore della cornea, gonioscopia, valutazione del nervo ottico e esame del campo visivo.

Per la misurazione della pressione l’esame più indicato è la tonometria ad applanazione di Glodmann, con cui si esercita una pressione sulla cornea e si misura la resistenza del bulbo, insieme con la pachimetria che misura lo spessore corneale. Con la gonioscopia si analizza, con l’ausilio di una lente speciale, l’anatomia dell’angolo irido-corneale sede dei canali di drenaggio dell’umore acqueo per definire il tipo di glaucoma, se ad angolo aperto o acuto. L’esame approfondito del nervo ottico si avvale di tecniche sofisticate di imaging in continua evoluzione, come la tomografia a coerenza ottica (OCT) che consente l’analisi computerizzata della sua anatomia e delle fibre che lo compongono e l’angio OCT che ne valuta invece il flusso sanguigno. L’esame computerizzato del campo visivo serve a valutare la funzionalità del nervo ottico, rilevando le zone di cecità.

La terapia per il glaucoma è finalizzata principalmente a preservare la funzionalità visiva. La prima scelta terapeutica è medica e si basa sull’uso regolare e costante di colliri ipotonizzanti, la cui funzione è abbassare il livello della pressione oculare (IOT). I principi attivi, usati da soli o in associazione tra loro, abbassano la pressione oculare o riducendo la produzione di umore acqueo (beta-bloccanti, alfa-antagonisti, inibitori dell’anidasi carbonica) o favorendone il deflusso (pilocarpina, analoghi prostglandinici).

Il dosaggio deve essere accuratamente studiato in base ai dati obiettivi (età del paziente, fase della malattia e conseguente livello del danno al nervo ottico, velocità di progressione). Risulta perciò fondamentale un accurato monitoraggio mediante visite oculistiche periodiche, con l’esame diretto del nervo ottico, tonometria, esami diagnostici computerizzati (OCT, Angio OCT) e esame del campo visivo. La frequenza di tali controlli varia a seconda delle necessità del singolo paziente.

Qualora la terapia farmacologica non fosse sufficiente o in caso di forme diagnosticate in fase particolarmente avanzata, si può ricorrere a trattamenti laser (trabeculoplastica laser selettiva) o all’intervento chirurgico, di cui il più diffuso è la trabeculectomia. In entrambi i casi si interviene per disostruire il trabecolato sclero-corneale, cioè la regione dell’occhio tra l’iride e la cornea nella quale viene drenato l’umore acqueo.

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Diagnostica

Campimetria

Esame del campo visivo computerizzato

Campimetria

L’esame del campo visivo, indolore e non invasivo, serve a valutare eventuali alterazioni della sensibilità della retina e del nervo ottico.

Il paziente deve fissare durante tutta la durata dell’indagine una mira luminosa all’interno di una cupola e segnalare, schiacciando un pulsante, le luci che si accendo e spengono in successione, come dei piccoli flash, in tutta la superficie della cupola, vicino e lontano dalla mira di fissazione.

 Durante il test, che dura poco più di mezz’ora e analizza un occhio per volta, il paziente è invitato a collaborare con la massima attenzione per evitare errori, che comunque attraverso una telecamera interna l’operatore può rilevare.

L’esame del campo visivo è fondamentale per la diagnosi e il monitoraggio del glaucoma, inoltre permette la valutazione e il follow-up (controllo periodico) delle patologie neurologiche come sclerosi multipla, ipertensione endocranica, esiti di emorragie cerebrali pregresse, neoplasie cerebrali.

La perimetria dinamica è un test simile, che però si differenzia per lo strumento utilizzato, la durata del test e per la misurazione dei punti di riferimento presi in esame.

 

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Chirurgia e Trattamenti

Chirurgia Del Glaucoma

Intervento chirurgico per il glaucoma e trattamenti laser

Chirurgia del Glaucoma

Nell’occhio affetto da glaucoma l’eccessiva produzione dell’umor acqueo o un ostacolo al suo normale deflusso portano all’aumento del tono intraoculare. La pressione eccessiva all’interno del bulbo provoca il danneggiamento del nervo ottico, che si traduce in un calo progressivo della vista, ad iniziare dalla parte periferica del campo visivo.

La prima scelta terapeutica è medica e si basa sull’uso regolare e costante di colliri ipotonizzanti, la cui funzione è abbassare il livello della pressione oculare, riducendo la produzione di umore acqueo e favorendone il deflusso.

Quando però i farmaci non risultano più sufficienti a controllare il flusso ed il drenaggio dell’umor acqueo, si deve ricorrere alla terapia chirurgica.

A seconda dello specifico caso, il medico oculista può indicare il ricorso alla chirurgia incisionale o a trattamenti laser.

La procedura chirurgica standard per il trattamento del glaucoma è la trabeculectomia.

 

 La trabeculectomia è praticata in regime ambulatoriale, con somministrazione di anestesia locale, e richiede un paio d’ore per l’esecuzione. Consiste nell’asportazione di una piccola lamella di tessuto tra la camera anteriore e lo spazio subcongiuntivale (limbus corneo-sclerale contenente il trabecolato ed il canale di Schlemm) e la creazione di un’apertura artificiale a livello della sclera, la parte bianca dell’occhio, da cui far defluire l’umor acqueo in eccesso e ripristinare il normale tono intraoculare.

Quando lo sportello sclerale funziona correttamente, l’umor acqueo comincia a defluire attraverso di esso, fino a formare un piccolo rigonfiamento chiamato bozza filtrante.

Un’altra tecnica chirurgica per il glaucoma è l’impianto di valvole drenanti, come la valvola di Ahmed, lo shunt di Molteno e l’impianto di Baerveldt che permettono, attraverso l’immissione nell’occhio di un tubicino di scarico, di mantenere la pressione oculare a livelli accettabili.

 

Tra le varie tecniche di trattamento laser per il glaucoma, finalizzato a ridurre la pressione intraoculare, favorendo la fuoriuscita dell’umor acqueo, la trabeculoplastica e l’iridotomia sono le più diffuse.  Dopo l’instillazione di alcune gocce di collirio anestetico, si applica una lente sull’occhio e si dirigono gli impulsi di luce nelle zone da trattare.

La trabeculoplastica argon laser (ALT) si avvale della azione termica di un “laser caldo” ad argon per ottenere un allargamento del tessuto trabecolato, favorendo la fuoriuscita dell’umor acqueo e l’abbassamento della pressione intraoculare; la trabeculoplastica laser selettiva (SLT) è ALT, ma si differenzia nel selezionare solo alcune cellule del trabecolato da trattare, per di lasciare intatto il tessuto circostante. Entrambi i trattamenti vanno ripetuti nel tempo.

 

L’iridotomia YAG laser viene eseguita con il laser YAG, definito “laser freddo”, poiché non produce un effetto termico, ma è in grado di creare delle micro-incisioni simili a quelle di un bisturi ad elevata precisione. Questa procedura è indicata soprattutto per prevenire o trattare un attacco di glaucoma acuto.

 

Le indicazioni da seguire nel decorso post-operatorio sono fornite dal medico oculista, anche sulla base della procedura attuata.

 

Dopo l’intervento, l’occhio operato deve rimanere bendato per diversi giorni.  Quindi va protetto di giorno dalla luce eccessiva con l’uso di occhiali da sole.

La maggior parte dei pazienti non riferisce particolari fastidi, a parte un lieve offuscamento della vista e, talvolta fotofobia e sensazione di corpo estraneo nell’occhio.